关于市区医保定点医院2023年第二季度履行医保服务协议检查情况的通报各县（市）医保经办机构、全市各医保定点医院：为进一步规矩我市医保定点医疗机构服务行为，维持医保基金安全，保证参保人员合法权益，根据《XX省医疗保证局关于印发XX省医疗机构医疗保证定点管理暂行办法的通知》（X医保规〔2021）1号）精神和《XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》条款约定，2023年第二季度，我中心联合中国人民健康保险股份有限公司XX支公司，关于我市市区医保定点医院履行医保服务协议情况进行日常检（巡）查。现将检（巡）查情况通报如下：一、检（巡）查基本情况日常检（巡）查方式主要有突击检查、随机抽查、驻点督查与巡查相接合等，内容主要有病房现场查看、收费清单与医疗发票查阅关于碰、病历审核等。2023年第二季度累计派遣检（巡）查人员XX3人次，检查医疗机构5X家，现场核查住院参保患者32XX5人，核关于住院病历3103份。根据检查现场情况，各定点医院基本建立了相应的医保管理制度，配备了专门管理人员和办公室；在住院管理方面较前有一定加强，人


参保住院患者存在挂床院、住不合理收费等情况，涉及住院总费用12X881.82元
，其疗基本医中保险统筹基金支付492X2.01元
公务员医疗，资补助金支付0元，企事业补充医疗保险基金支
付10XX.15元，大病充补医疗保险基金支付0元
。具体问题情况如下：（一）XX市第
四人民医院挂床
住院情况：挂床情院住况3人次，及涉住院总费用X33X.25元
，其中基本统筹基金支3付02.3XX元，公务员医
均住院天数、住院人次、住院费用得到进一步控制，绝大多数医院能够做到合理用药，因病施治；结算方面均为直接联网结算；“三个目录''匹配准确度较高，总体上为参保病人提供较良好的医疗服务体验，医保管理运行平稳。二、检（巡）查发现的存在问题情况在检（巡）查中发现，少部分定点医院还存在着管理制度不够健全、政策落实不到位的问题。特别是在出入院标准的把控、关于参保病人在院的管理、医疗服务价格收费标准等方面掌握不严，造成部分参保人在院期间随意离院外出、反复多收费等现象。特别指出某医院以即将搬迁新院为由，病房雨天严重漏水却一直没整修，仍收住病人住院。经过医保驻点、日常检（巡）查发现市区1X家定点医院2X名


助资补金支元付0，企事业补充支医保险基金疗付82.1元，大病
补充医疗保险基金支付0元不。合理收费情况：外
科住患者院陈×泉月住院号2X2811，2023年X，21日入院，2023年X月29日出院，诊断右腹
股沟斜疝费查看。用清单存在收大取X次换药，每次23元
，涉及费用138元病，阅查案手术记录切口面职约5cm，根据《XX市公立医疗机构基本医疗服务
项目价格表》项
内目说明涵大，换“药创面30（不含）－50（含）cm2或长
度15（不含）－25（含；）cm”该者患创面达未大到换药标准，
属超理准不合标收费。经现场反馈核实，科室已即时整改按小换
药收取费用并且退回多计收的X0元费用。（二）XX市XX骨伤科
医院挂床
住院情况2挂床住院情况3人次，涉及3院总费用1住45X.8X元
，其中基本统筹基金支元95付X.218，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付235.XX元
，大病补充医疗保险基金支付0元X（三）X。市XX区XX镇卫生
院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用2292.XX元
，其中基本统筹基金支元1X付X.384，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业充补医疗保险基金支付。元，大
疗


补充医疗保险基金支付0元。（
四）XX省国营XX农场医院挂床
住院情况：挂床情院住况2人次，及涉住院总费用X13X.39元
，其中基本统筹基金支元5X付X.810，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付231.99元
，大病补充医疗保险基金支付0元。（
五XX市XX）区XX镇卫生院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用3824.44元
，其中基本统筹基金支元29付2.5X8，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付0元，大病
补充医疗保险基金支付0元。（
六）XXXX医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用1XX1.44元
，其中基本统筹基金支元12付0.552，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付0元，大病
补充医疗保险基金支付0元。（
七XX市）XX区人民医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用3321.99元
，其中基本统筹基金支元21付X.12X，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充医疗保险基金支付0元，大
病


补充医疗保险基金支付0元。（
八）XX中心人民医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用8X12.52元
，其中基本统筹基金支元42付3.231，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付388.33元
，大病补充医疗保险基金支付0元不。合理收费情况：内分
泌代谢科存在利用“超声图文报告”
检查结果收取“超声多幅照相”费用，每次收取15.4元。抽
病4人次取案，每收均人取4次以，上涉及2院总费用4住481.51元
，涉及医保基金支X2X付.2元。（
九）XX大众XX医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用4399.19元
，其中基本统筹基金支元38付X.X30，公务员医疗
补助资金支付。元，企事业补充支医保险基金疗付128.9X元
，大病补充医疗保险基金支付0元。（
十）XX经济技术开社发区XX区卫生服务中心挂床
住院情况：挂床院住情况2人次，涉及4院总费用住X91.X元
，其中基本统筹基金支元34X付.523，公务员医疗补助资
金支付0元，企事业补充支疗医险基金保付0元，大病补充
医疗保险基金支付0元。
病


十一）XX岭南医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用1823.4X元
，其中基本统筹基金支元11付4.340，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付0元，大病
补充医疗保险基金支付0元。（
十二）XX开发区XX医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用28XX.2X元
，其中基本统筹基金支元18付1.X18，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付0元，大病
补充医疗保险基金支付0元。（
十街道社XX市XX三）XX区区卫生服务中心挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用231X.2X元
，其中基本统筹基金支元1XX付.X3，公务员医疗补助资
金支付0元，企事业补充支疗医险基金保付0元，大病补充
医疗保险基金支付0元理不合。收费情况：住院患者
吴×花0住院号，02100，收费
明细清单存在同时收取“超敏C反测蛋白映定”每收费次2X.9元
和“C－反映蛋白测定”每元收费次12.X，根据诊疗规矩不得
时同收取项以上2费用，涉及住院总费用129X1.02元
，涉及医保支付2费用X.9元。
（


十四）XX滨海医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用59X9.1X元
，其中基本统筹基金支元38付0.321，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充支疗保险基金医付0元，大病
补充医疗保险基金支付0元。（
十五XX市）XX区中医医院挂床
住院情况：挂床情院住况1人次，及涉住院总费用2499.59元
，其中基本统筹基金支元19付8.4X8，公务员医疗
助资补金支元付0，企事业补充医疗保险基金支付。元，大病
补充医疗保险基金支付0元。（
十六医院XX市XX）不合理收费情况：“
疮护压理”“、垫防褥气疮（床）加收
诊〃疗服务项目作床临常规开展，综合病区在院19人均收取
上2项以。费用该项收费未根据项目规矩使用疮压评估表确定
压疮分级及危险因素，评估病情、型疮伤口类压，关于有发生压疮危
险的患者采用定时翻转，取当适体位，必要时釆取保护
者法。核关于患办信息，做好解取释得配合，取适当体位，根据
围口干湿组织范伤大小等，选择相应的口菌伤无敷料和药物
，暴露创面，用生理盐水清理创面去除坏死组织，用蘸有消毒液
的棉签消毒周围皮肤，测定创面大小并且确定压疮分期，
（


腔隙或窦道用装有生理盐水的器菌注射无（或头皮针）冲洗
，换无菌操作原按则药，观察受压位情况部再防止压疮次发生或
加重，处置用物，并且记康，录好健做教育和心理护理。必
要时报告医生请求相关科室会诊。踪续跟后核查，该院关于19人次不规矩
诊疗行为即时整改并且退费处置。三、
处置办法根据《XX市
城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第
八十四条、第八十七条、第八十八X条款和《X市城镇职工
第本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》基八十五条、第
八十八条、第八十九条条款及家国、省、市医保政策规则，经我中心
研究决定：（一）关于
涉及违规的定点医院法人或主管医保工作的院领导
进行约谈并且限期整改。（二）关于
挂床住院涉及的医保报销金额、不合理收费涉及
的费用予以或回追拒付；并且将违规的费用、人次等情况列入年
终考核进行扣分。在
此关于上述涉及违规的定点医院进行报通批评。请各市全定点医疗机构以
此为鉴，并且根据此次通报中指岀问的题，接合医保服务协议条款内容，
举面一反，全三开��